1. Descripción del tratamiento o intervención: Se le informa al paciente que será sometido al siguiente tratamiento o intervención dental:
2. Naturaleza del procedimiento: El tratamiento dental propuesto se realiza con el objetivo de preservar, restaurar o mejorar la salud bucal. Este procedimiento incluye, pero no se limita a: diagnóstico clínico, limpieza dental, extracciones, obturaciones, tratamientos de conductos, colocación de coronas o implantes, según sea necesario.
3. Riesgos y beneficios: Se han explicado los posibles beneficios del tratamiento, así como los riesgos asociados que pueden incluir: infecciones, sensibilidad dental, dolor postoperatorio, reacciones alérgicas a medicamentos, y, en raras ocasiones, complicaciones mayores.
4. Alternativas disponibles: El paciente ha sido informado de las posibles alternativas al tratamiento propuesto, incluyendo:
5. Consentimiento para el uso de anestesia o medicamentos: En caso de ser necesario, se podrá utilizar anestesia local, sedación consciente u otros medicamentos, cuya naturaleza, beneficios y riesgos han sido explicados previamente al paciente.
6. Declaración del paciente: Declaro que:
He recibido información clara y comprensible sobre el procedimiento.
Mis dudas han sido resueltas satisfactoriamente.
Entiendo los riesgos, beneficios y alternativas disponibles.
Doy mi consentimiento libre y voluntario para que se realice el tratamiento propuesto.
7. Autorización de grabación o fotografía: ( ) Autorizo ( ) No autorizo que se realicen grabaciones o fotografías durante el procedimiento con fines clínicos, éticos o educativos, asegurando la protección de mi identidad.